Samtaleformer på Hospice Djursland

Baggrunden for at se nærmere på de samtaler og typer af samtaler, vi har med patienterne og deres familier under deres indlæggelsesforløb her på Hospice Djursland, var, at vi alt for ofte oplevede, at hvis vi bragte muligheden for udskrivelse på banen, kom den mulighed for flere som et chok, og de blev meget kede af det. 

De fleste patienter opfatter en indlæggelse på hospice som deres sidste levested inden døden. Derfor har de fleste forud for indlæggelsen taget afsked med deres eget hjem, en proces som for de fleste har været sorgfuld. De har måske oplevet en belastet sidste tid derhjemme med eksempelvis alenehed og utryghed eller måske en oplevelse af at ligge deres pårørende til last. 

Også mange pårørende bliver kede af det og har modstand mod en udskrivelse. Det gælder især de pårørende, der har oplevet tiden på hospice som en aflastning, og som havde håbet på, at de kunne nyde den sidste tid sammen med deres kære i trygge rammer. Rammer, hvor personalet er let tilgængeligt og har kompetencen til at handle på de palliative problemstillinger, der måtte opstå.

Denne modstand mod udskrivelse har ofte gjort det svært for medarbejderne at bringe emnet på bane, hvilket ikke var hjælpsomt for hverken patienten eller de pårørende. Derfor blev det i begyndelsen af 2015 besluttet at nedsætte en tværfaglig gruppe til at se nærmere på, hvordan vi fremover kunne medvirke til at lette overgangen fra hospice til eget hjem eller plejehjem for patienten og de pårørende. 

Det forslag, gruppen fandt frem til, var at komme med forslag og retningslinjer til en ny type af samtaler; Forventningssamtaler, hvor der kan afstemmes forventninger, og hvor medarbejderne kan få gjort opmærksom på, at muligheden for en udskrivelse er åben.

Nedenstående er de typer af samtaler, vi tog i anvendelse på Hospice Djursland i april 2014. En evaluering af konceptet vil blive gennemført på et personalemøde i november 2015.

Indlæggelsessamtale

Når patienten indlægges på HD afholder den modtagende sygeplejerske en indlæggelsessamtale med patienten og de pårørende, og lægen har ligeledes en samtale med patienten, ud fra hvilken journalen skrives.
Dokumentation: oplysninger om forventninger dokumenteres af sygeplejersken i de seks S’er under Selvbestemmelse; evt. på ankomststatus.

Forventningssamtale = FVS

Der afholdes en forventningssamtale med patienten og de pårørende 3-7 dage efter patientens indlæggelse på hospice, en samtale hvor der afstemmes forventninger, og hvor der kan stilles spørgsmål. 
Samtalen varetages af en læge, en sygeplejerske fra patientens team og evt. en terapeut. Forventningssamtalen planlægges i forbindelse med indlæggelsen af den sygeplejerske og læge, der tager imod.
Der skrives ’FVS dato og kl.’ på teamsedlen; altså FVS dd.mm/kk
Følgende spørgsmål søges/ ønskes belyst: ”Hvad tænker du/ I om forløbet indtil nu? Er der noget, vi har overset? Er der noget vi har lykkedes/ eller ikke lykkedes med?”
Der tages udgangspunkt i kompleksiteten ved indlæggelsen. Mødet afsluttes med at lægen fremlægger /skitserer en fremtidig tværfaglig behandlingsplan, som evt. diskuteres. Det tilstræbes, at der opnås samtykke til / enighed om den samlede behandlingsplan.
Dokumentation: enten af læge eller sygeplejerske 

  • af lægen som journalnotat
  • af sygeplejersken i samtale-sfi. Har lægen dokumenteret, skriver sygeplejersken i samtale-sfi’en: ’se journalnotat’. Sygeplejerske kan evt. supplere med oplysninger i samtale-sfi’en.

Familiesamtale = FMS

En samtale, der er tænkt som et tilbud til de patienter og pårørende, som er på HD igennem længere tid. Samtalen kan bruges efter behov, - f.eks. der hvor patienten og de pårørende ikke har de samme ønsker/forventninger til opholdet, som vi er i stand til at honorere. Eller der hvor der er uenighed mellem patientens og familiens ønsker og forventninger. 
Samtalen varetages af en læge, en sygeplejerske fra patientens team og evt. en terapeut.
Der skrives ’FMS dato og kl.’ på teamsedlen; altså FMS dd.mm/kk
Dokumentation: enten af læge eller sygeplejerske 

  • af lægen som journalnotat
  • af sygeplejersken i samtale-sfi. Har lægen dokumenteret, skriver sygeplejersken i samtale-sfi’en: ’se journalnotat’. Sygeplejerske kan evt. supplere med oplysninger i samtale-sfi’en.

Eventuelle beslutninger skal fremgå.

Samtale med patienten om tværfaglig konference

Under hensyntagen til patientens tilstand informeres patienten af sygeplejersken om, at vi skal tale om vedkommende på tværfaglig konference (TFK).  Patienten og evt. pårørende kan på denne måde få mulighed for at gøre opmærksom på, hvis der er noget særligt, patienten gerne vil, vi skal diskutere. 
Dokumentation: givet information til patienten om den kommende tværfaglige konference indskrives af sygeplejersken i sfi’en til tværfaglig konference. 

Undtagen når det er helt åbenlyst, at patienten ikke skal forblive indlagt på hospice, diskuteres og besluttes evt. udskrivning altid på TFK. 
Besluttes der udskrivning informeres patienten om dette umiddelbart efter TFK - enten torsdag eftermiddagen eller fredag formiddag af læge og sygeplejerske. 
Såfremt det vedtages på TFK, at patienten må blive på hospice til livets afslutning (eller i hvert fald de næste uger?) og patienten har frygtet det modsatte, informeres patienten umiddelbart efter TFK om beslutningen, således at patienten fratages denne bekymring.
Dokumentation: det aftales hvem – læge eller sygeplejerske - der informerer patienten, og også dokumenterer for given information.  
Ligeså hvem der dokumenterer konklusioner og trufne beslutninger på den tværfaglige konference.  

Udskrivningssamtale = USS

Samtidig med at besluttet udskrivning bliver meddelt patienten aftales der en udskrivningssamtale i løbet af de næste dage/ indenfor den næste uge. Patienten og de pårørende har på denne måde mulighed for at forberede spørgsmål til samtalen og til at få tænkt hele situationen igennem. Samtidig undgår vi, at hele samtalen går med at sætte spørgsmålstegn ved og diskutere om udskrivelse er det rigtige, - denne beslutning er allerede taget.
Samtalen varetages af en læge, en sygeplejerske fra patientens team og terapeut når relevant 
Dokumentation: 

  • der dokumenteres i sfi’en tværfaglig konference for besluttet udskrivning og givet information til patienten, se ovenfor 
  • Udskrivningssamtale noteres på teamsedlen USS dd.mm/kk 
  • Indhold af udskrivningssamtale dokumenteres af sygeplejerske i samtale-sfi’en.

'Undtagelsen'

I de få tilfælde, hvor det er helt åbenlyst, at patienten ikke skal forblive indlagt på hospice, behøver beslutning om udskrivelse ikke træffes på TFK. Vi kan da i stedet afholde ad hoc. møder med en teamsygeplejerske, en af lægerne, ledelsen og om muligt en terapeut, hvor beslutning om udskrivelse træffes og føres ind i journalen. 
Patienten informeres af en læge og en teamsygeplejerske., og sygeplejersken sørger samtidig for at få aftalt en udskrivningssamtale med patienten og de pårørende i nærmeste fremtid. 
Dokumentation: 

  • der dokumenteres i sfi’en tværfaglig konference for besluttet udskrivning og givet information til patienten, se ovenfor 
  • Udskrivningssamtale noteres på teamsedlen USS dd.mm/kk 
  • Indhold af udskrivningssamtale dokumenteres af sygeplejerske i samtale-sfi’en. 

Artikel i Sygeplejersken 9/2015

På Hospice Djursland blev 30 patienter udskrevet i 2014, men for mange patienter kommer det som et chok at skulle hjem igen. Derfor har vi indført en ny type samtale, som skal sikre, at patient og pårørende er forberedt på udskrivelsen. Fagbladet Sygeplejersken bringer i den seneste udgivelse (nr. 9, 17. august 2015) en artikel om den nye samtaleform. 

Læs artiklen online

I den samme udgave af Sygeplejersken kan man også læse en artikel om udskrivelser fra hospice.

Læs artiklen online